Objetivo de la revisión

La enfermedad arterial periférica (EAP) es una enfermedad aterosclerótica y trombótica asociada a una morbilidad y mortalidad considerables. Aunque los factores de riesgo de la EAP son en su mayoría modificables, el pronóstico sigue siendo malo y los pacientes corren un alto riesgo de sufrir eventos cardiovasculares. Esta revisión tiene como objetivo resumir la evidencia actual sobre el papel de la lipoproteína (a) (Lp[a]) en la EAP y examina los datos disponibles sobre la aféresis de lipoproteínas como enfoque terapéutico eficaz para los pacientes con EAP y niveles elevados de Lp(a).

Hallazgos recientes

La evidencia indica claramente que los niveles elevados de Lp(a) son un factor de riesgo causal e independiente de la EAP y están asociados a la gravedad de la EAP y a un mayor riesgo de resultados adversos, incluidos eventos cardiovasculares adversos graves y eventos adversos graves en las extremidades. Los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 pueden reducir modestamente los niveles de Lp(a), y actualmente se están investigando varias terapias para reducir la Lp(a) Estudios prospectivos de cohortes en pacientes con EAP y Lp(a) elevada han informado de los beneficios clínicos de la aféresis de lipoproteínas, incluida la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares.

Resumen

Existen opciones de tratamiento limitadas para los pacientes con EAP y Lp(a) elevada. La aféresis de lipoproteínas es actualmente la única opción de tratamiento aprobada específicamente para reducir los niveles de Lp(a).

Comentario

La enfermedad arterial periférica (EAP) sigue siendo una de las expresiones más graves y desatendidas de la aterosclerosis. A pesar del control intensivo de los factores de riesgo clásicos —hipertensión, diabetes, dislipemia y tabaquismo—, su pronóstico continúa siendo desfavorable, con elevada morbimortalidad cardiovascular y tasa de amputaciones. En los últimos años, la lipoproteína(a) [Lp(a)] ha emergido como un determinante causal independiente de aterosclerosis y trombosis, aportando una dimensión genética y proinflamatoria al riesgo residual que la terapéutica convencional no logra modificar.

La Lp(a) combina las propiedades aterogénicas de la apoB100 con las antifibrinolíticas de la apolipoproteína(a), cuya homología con el plasminógeno le confiere un papel proaterogénico, proinflamatorio y antifibrinolítico. Su concentración plasmática, determinada casi exclusivamente por variantes del gen LPA, se mantiene estable a lo largo de la vida y no responde de forma significativa a dieta o ejercicio. Se estima que entre el 20 y el 30% de la población mundial presenta niveles elevados (>50 mg/dl), pero la medición clínica de Lp(a) sigue siendo anecdótica: menos del 1% de los pacientes con enfermedad cardiovascular han sido testados en la práctica clínica, pese a las recomendaciones de la AHA y la National Lipid Association de realizar al menos una determinación un vez en la vida.

Desde el punto de vista genético y epidemiológico, la evidencia es consistente. Los análisis de aleatorización mendeliana y los grandes estudios de cohortes —Copenhagen General Population Study, EPIC-Norfolk, GoLEAD, entre otros— demuestran una asociación causal y dosis-dependiente entre niveles elevados de Lp(a) y riesgo de EAP, así como una correlación con su gravedad y progresión. Sin embargo, algunos estudios multiétnicos (MESA, InCHIANTI) muestran resultados menos concluyentes, lo que podría reflejar diferencias genéticas en las isoformas de apo(a) y en la distribución poblacional de variantes del gen LPA.



Clínicamente, los pacientes con EAP y Lp(a) elevada presentan una mayor frecuencia de lesiones calcificadas y oclusivas, peor respuesta a la revascularización y un riesgo significativamente superior de eventos cardiovasculares mayores (MACE) y eventos adversos en extremidades (MALE). Registros prospectivos como FRENA han descrito incrementos de riesgo de hasta seis veces en los pacientes con concentraciones entre 30–50 mg/dl y hasta noventa veces en aquellos con valores >50 mg/dl. Estas cifras subrayan el papel de la Lp(a) no solo como marcador de riesgo, sino como mediador activo en la progresión aterotrombótica sistémica.

En cuanto al tratamiento, las limitaciones son evidentes. Ningún fármaco aprobado actualmente reduce de manera sustancial la Lp(a). Los inhibidores de PCSK9 logran descensos modestos (20–30%), sin evidencias específicas de beneficio clínico en la EAP. En contraste, la aféresis de lipoproteínas constituye la única terapia aprobada para la hiper-Lp(a) refractaria, con reducciones agudas del 70–80% y efectos sostenidos del 40–60%, acompañadas de mejoras en el índice tobillo-brazo y reducciones marcadas de eventos cardiovasculares en estudios observacionales. No obstante, su costo, complejidad y disponibilidad limitada restringen su aplicabilidad a casos seleccionados.

El horizonte terapéutico es, sin embargo, alentador. Nuevas moléculas dirigidas específicamente contra la Lp(a) —como el oligonucleótido antisentido pelacarsen o el siRNA olpasiran— han demostrado reducciones de hasta el 80–95% en ensayos de fase II. Los estudios Lp(a)HORIZON y OCEAN(a)-Outcomes serán determinantes para conocer si la reducción selectiva de Lp(a) se traduce en una menor incidencia de eventos aterotrombóticos, incluidos los MALE, en la EAP.

En definitiva, la Lp(a) representa un eslabón crítico en el riesgo residual aterosclerótico de la EAP. Su infradiagnóstico constituye una brecha asistencial relevante y su abordaje, una oportunidad terapéutica inexplorada. La incorporación sistemática de la determinación de Lp(a) en la evaluación de riesgo vascular y el desarrollo de terapias específicas podrían redefinir el manejo de la EAP en la próxima década, ofreciendo una vía real para reducir la carga de enfermedad en un grupo de pacientes históricamente desatendido

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https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12353575/