"El objetivo de nuestra investigación es estudiar si la grasa visceral se asocia a un estado inflamatorio crónico que podría explicar en parte el desarrollo de la placa de ateroma"

FECHA DE PUBLICACIÓN: 02/11/2023

El Dr. Martínez Hervás es el responsable de la UL del Hospital Clínico Universitario de Valencia, en estrecha colaboración con el Dr. Real Collado. Esta UL forma parte del servicio de Endocrinología y Nutrición del centro hospitalario, y es una de las de mayor tradición de toda España, ya que se creó en los años 80, de la mano de los Drs. Rafael Carmena y Juan Ascaso. Desde esta UL, se está llevando a cabo una investigación sobre la composición corporal y distribución de grasa, y su asociación con los procesos inflamatorios y la presencia de arteriosclerosis, que ha recibido la beca, en la categoría Clínico Epidemiológica I, del XXXV Congreso de la SEA. En esta entrevista, hablamos con ambos investigadores de este estudio, así como de los principales hitos y retos de la UL.

¿Cuál es el perfil y procedencia de los pacientes que tratan en la UL?

S.M.H. La mayoría son pacientes con Hipercolesterolemia Familiar (HF), en un 80%. También seguimos a pacientes con alto riesgo cardiovascular porque presentan dislipemia, pero, además, otras patologías, como diabetes, hipertensión, etc. Casi siempre se trata de pacientes en prevención secundaria con los que hay que conseguir unos objetivos lipídicos más estrictos y que requieren atención especializada por su complejidad. O porque, por ejemplo, no responden a los tratamientos habituales o presentan intolerancia a las estatinas, etc. Estos pacientes nos llegan tanto de Atención Primaria como de otros servicios del propio hospital, como Cardiología. Además, recibimos pacientes de diferentes zonas, incluso de fuera de la Comunidad Valenciana.

J.T.R. Nosotros tratamos las dislipemias más graves, que detrás tienen patologías genéticas, tanto HF como dislipemia mixta o hipertriglicemias. A estos pacientes les podemos ofrecer exploraciones vasculares, estudio genético y pruebas específicas de laboratorio para evaluarlos rápidamente. Y a los pacientes de prevención secundaria con dislipemias moderadas pero intolerancia a las estatinas les podemos aplicar otras combinaciones de tratamientos o inhibidores de PCSK9, que no pueden ser prescritos en otras consultas.

A pesar de los muchos casos que tratan en su UL, ¿la HF es, todavía, una enfermedad infradiagnosticada? 

S.M.H. Por desgracia, hay muchos pacientes pendientes de diagnosticar, incluso con analíticas en las que se evidencia una dislipemia grave. Nosotros estamos estableciendo un protocolo con el laboratorio de análisis clínicos del hospital de forma que, cuando aparezca una cifra de colesterol en un determinado límite, saltará una alarma para contactar con el paciente a través del médico de Atención Primaria para remitirlo a la UL y poderlo valorar. Nos hemos dado cuenta de que, en un año, la cantidad de pacientes que se hacen analíticas en las que aparecen cifras demasiado altas de colesterol LDL son bastantes. Y el reto es poder visitar y tratar adecuadamente a estos pacientes. 

¿Este sería uno de los principales retos, afinar el despistaje para detectar las HF más graves? ¿Cuáles serían los otros retos de la UL? 

J.T.R. Uno de los principales retos es que se conozca que existe la UL y que se establezcan itinerarios bien claros para poder remitir a los pacientes. Actualmente no se hace con la fluidez que sería necesaria, y es clave para poder detectar precozmente los casos. 

El segundo reto es establecer y ofertar claramente las terapias que no están disponibles en un hospital comarcal o en un centro de salud, en Atención Primaria o incluso en la atención especializada, pero que sí se pueden realizar en la UL. Y el tercer reto es que se establezca claramente cuándo determinados pacientes deben pasar a la UL y a cuántos se puede seguir desde este servicio. 

S.M.H. Se trata, en definitiva, de convertir esta UL en el servicio de referencia para todos esos itinerarios y procesos, en el contexto del proceso de cambio que está viviendo ahora el hospital: pasaremos de 600 a 900 camas y afrontaremos un crecimiento considerable durante los próximos 4 años, que nos ha de convertir en un centro todavía más importante. La UL, por tanto, debe consolidarse también como un servicio de referencia en nuestro territorio. 

 “Esta UL debe consolidarse como un servicio de referencia en nuestro territorio en los próximos años”

¿Y cuáles son los principales hitos de la UL hasta el momento?

J.T.R. Históricamente, uno de los primeros logros, en tiempos de los Drs. Carmena y Ascaso, fue dotar a la UL con un laboratorio específico para el estudio de la patología lipídica, con ultracentrifugación y otros procedimientos que, en aquel momento, eran muy novedosos y relevantes. El segundo hito fue el estudio de las bases moleculares: fuimos de los primeros en España en poner en marcha el estudio de la genética del gen receptor de LDL y describimos las primeras mutaciones de los pacientes con HF en nuestro país. De hecho, se describieron grandes reordenamientos, que llevan el nombre de Valencia I hasta Valencia V, y, después, mutaciones pequeñas novedosas con procedimientos de laboratorio de biología molecular y genética. También describimos las primeras mutaciones en PCSK9, etc. 

Y también considero un hito haber sido de los primeros que empezó a tratar pacientes con Hipercolesterolemia Familiar Homocigota (HFHo) con lomitapida. 

S.M.H. También nuestra oferta de aféresis fue de las más precoces y novedosas en España. Llegamos a tener 12 pacientes en aféresis en seguimiento, y luego, con los nuevos tratamientos, hemos podido sacar a muchos pacientes heterocigotos de aféresis, y también homocigotos gracias a la lomitapida. Actualmente, solo tenemos 2 pacientes en aféresis y es una gran noticia que nos sobren plazas.. 

 “Queremos intentar identificar algún marcador que nos indique la presencia de grasa visceral en puntos clave para poder identificar en consulta a los pacientes que la tienen y que, seguramente, van a tener más riesgo cardiovascular”

En la UL, tienen en marcha un estudio sobre la grasa visceral y su relación con la arteriosclerosis, que ha recibido una beca en la última edición del Congreso de la SEA. Dr. Martínez Hervás, como investigador principal, ¿qué nos puede adelantar de esta investigación?

S.M.H. Sabemos que el exceso de grasa es malo y que la obesidad es un factor de riesgo cardiovascular que se asocia a un estado inflamatorio crónico y al desarrollo de arteriosclerosis. Pero existen dos tipos de grasa: la que se acumula debajo de la piel (subcutánea) y la que se acumula alrededor de los diferentes órganos, llamada grasa visceral, que es la realmente perjudicial. El objetivo de nuestra investigación es estudiar si la grasa visceral que se localiza en determinados territorios del cuerpo se asocia a un estado inflamatorio crónico que acaba contribuyendo al desarrollo de la placa de colesterol (ateroma), independientemente (o no) de si la persona es o no obesa. Así, queremos también intentar identificar algún marcador que nos pudiera indicar la presencia de grasa visceral en esos puntos clave para identificar en consulta a los pacientes que la tienen y que, seguramente, van a tener más riesgo cardiovascular.

¿Cómo están llevando a cabo, de manera práctica, el estudio?

S.M.H. Vamos a estudiar a, como mínimo, 200 personas. Una parte son personas sanas con normopeso, y las vamos a comparar con pacientes con obesidad o sobrepeso, entre los cuales algunos tendrán diabetes y otros no, y algunos tendrán enfermedad cardiovascular y otros no. Estudiaremos la presencia de grasa visceral en todos ellos, con aparatología muy específica, que está disponible en muy pocos centros, pero que sí que tenemos en nuestro hospital, gracias a un proyecto europeo. Se trata de la impedancia bioeléctrica (BIA) y la absorciometría de rayos X de energía dual (DXA), técnicas que permiten evaluar la masa grasa total, la masa grasa regional y el tejido adiposo visceral de manera muy precisa.

¿Cómo llega la grasa visceral a los órganos? ¿Cómo se acumula? ¿Puede haber pacientes con normopeso que la presenten?

S.M.H. En una persona delgada no es habitual que aparezca grasa visceral, pero puede ocurrir. El motivo de por qué ocurre no es conocido, como tampoco por qué unos obesos tienen mayor acúmulo de grasa visceral que otros. Si se supiera por qué se acumula la grasa visceral, podríamos buscar terapias dirigidas a los procesos metabólicos implicados en su aparición. Pero todavía no lo sabemos.

Pero en lo que nos centramos ahora es en determinar si hay o no hay grasa visceral. El tipo de exploración que hacemos durante nuestro estudio es cara, y los aparatos necesarios, escasos. Por tanto, no es factible realizar esta prueba universalmente a la población. Pero si encontramos un marcador que nos indique la presencia de grasa visceral, podríamos identificar a las personas de más riesgo y tratarlas.

 “Está demostrado que, todavía hoy, la medicina trata menos a las mujeres respecto a la enfermedad cardiovascular”

En su estudio, ¿hacen distinción entre hombres y mujeres? ¿Incluyen la perspectiva de género?

S.M.H. El tema del género tiene mucha importancia y muchas veces se pasa por alto. Está demostrado que, todavía hoy, la medicina trata menos a las mujeres respecto a la enfermedad cardiovascular. La mujer está un poco más protegida que el hombre hasta la menopausia, por los estrógenos, pero eso no significa que no pueda presentar enfermedad o eventos cardiovasculares. 

Y por eso nosotros tenemos mucho interés en ver si existen diferencias por género en nuestro objeto de estudio. Y, de hecho, suponemos que las habrá. Sí, vamos a incorporar la perspectiva de género porque creemos que es absolutamente necesaria. 

¿Quiénes le acompañan en esta aventura?

S.M.H. Cengo la suerte de estar al frente de un equipo de investigación magnífico. Yo soy el investigador principal, y forman parte del estudio los Drs. José Tomás Real y Miguel Civera Andrés. Además de la Dra. Sandra Amores, nutricionista, y el equipo de investigadores básicos, que coordina la Dra. Herminia González, y en el que también están las Dras. Elena Jiménez, María Aguilar y Gema Hurtado.