"El control de la hipercolesterolemia es todavía muy mejorable en España"

FECHA DE PUBLICACIÓN: 11/12/2023

La Unidad de Lípidos (UL) del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca empezó a funcionar hace aproximadamente 15 años. Al principio era un equipo independiente incluido en la sección de Medicina Interna, donde también se encontraba la Unidad de Hipertensión Arterial. Con el tiempo, se fusionaron esas dos unidades en una Unidad de Riesgo Vascular que, como tal, lleva funcionando desde hace 6 años. 

El Dr. José Ángel Martín Oterino es jefe del servicio y responsable de la Unidad desde hace 4 años. El equipo lo completan otros cuatro internistas: los doctores Mercedes Martín Ordiales, José Ignacio Martín González, Víctor José Vega y Javier Galán González. 

Entre los retos que se plantea el equipo están aumentar el control de todos los tipos de hipercolesterolemia y profundizar en el conocimiento detallado de los pacientes para poder categorizarlos mejor y, por tanto, tratarlos mejor. 

¿Cuáles son las principales consecuciones de la UL desde que usted está al frente?

J.A.M. Desde el principio he querido transmitir a los pacientes la conveniencia de una valoración global de riesgo vascular, que es un concepto amplio que nos sirve para atenderlos de una forma más correcta.

Por otro lado, hemos mantenido durante estos 4 años una relación muy buena con Atención Primaria (AP) y la hemos ido reforzando. Gracias a esto, estamos aumentando el nivel de diagnóstico de la hipercolesterolemia y, en general, de las dislipemias.  

También, hemos mejorado las relaciones dentro del hospital para trabajar mejor con Cardiología, Endocrinología o Neurología, sobre todo en prevención secundaria. 

Y hemos avanzado en la parte genética del diagnóstico, generando un conocimiento mucho mayor de la prespectiva genética de estas enfermedades.

¿Qué tipo de pacientes tratan mayoritariamente en su UL?

J.A.M. Aproximadamente, dos tercios de pacientes nos llegan de AP, y un tercio son de prevención secundaria. Del global de pacientes procedentes de AP, observamos que, cada vez más, nos llegan casos con sospecha de Hipercolesterolemia Familiar (HF). Los otros dos grandes grupos de pacientes son aquellos que, a pesar de estar en tratamiento con estatinas o ezetimiba, no consiguen controlar desde AP su colesterol. Y, por último, tratamos a los pacientes posiblemente o confirmados como intolerantes a las estatinas, para valorar otras opciones de tratamiento. 

 “Estamos entrando en una época de renovación de toda la terapéutica hipolipemiante. Estos nuevos fármacos nos abren unas perspectivas muy interesantes”

 “No hay que demonizar a las estatinas porque son unos fármacos excelentes que han demostrado un claro beneficio clínico. Y siguen siendo el pilar fundamental de tratamiento de la hipercolesterolemia”

Por fin los pacientes intolerantes o que rechazaban las estatinas pueden disponer de una alternativa real con el ácido bempedoico.

J.A.M. Sí, es muy importante. No hay que demonizar en absoluto a las estatinas porque son unos fármacos excelentes que han demostrado un claro beneficio clínico, han proporcionado bienestar y han disminuido las complicaciones vasculares de millones de pacientes en todo el mundo, desde hace muchos años. Y siguen siendo el pilar fundamental de tratamiento de la hipercolesterolemia. Sí que es verdad que llevábamos muchos años reconociendo que no eran suficiente: o porque no se alcanzaban objetivos ambiciosos o por sus efectos secundarios. Pero si quitábamos las estatinas de la ecuación nos quedábamos con un tratamiento demasiado pobre para un factor de riesgo tan relevante. Por otro lado, con el ácido bempedoico también tenemos ahora la oportunidad de potenciar el tratamiento a los pacientes que, aún tomando la estatina adecuada y en la dosis correcta, no conseguían controlar su colesterol. 

En las últimas semanas se ha hablado en prensa del inclisirán como una vacuna, sin embargo no lo es. ¿Nos podría aclarar esta confusión?

J.A.M. No tiene absolutamente nada que ver con una vacuna. No estamos buscando estimular el sistema inmunológico para que descubra como extrañas determinadas proteínas de un germen patógeno y consigamos enseñarle que lo detecte y lo anule. No tiene nada que ver con ello. La principal similitud es la administración de un ARN exógeno buscando efectos beneficiosos que se extienden durante meses. En el caso de la COVID-19, la administración del ARN favorece la síntesis en el paciente de una proteína del virus que desencadena una respuesta inmune. En el caso del inclisirán, un ARN pequeño de interferencia logra bloquear la síntesis de la proteína patogénica (en este caso PCSK9), logrando un efecto hipolipemiante que se aproxima al de los anticuerpos monoclonales inhibidores de PCSK9. 

¿Diagnosticar más y más precozmente es uno de los principales retos que se plantean? 

J.A.M. Sí. Y para ello hemos de aumentar el grado de control de todas las personas con hipercolesterolemia, en el sentido más amplio posible, tanto en AP como especializada. Porque en España todavía es muy mejorable, teniendo en cuenta, además, el arsenal terapéutico del cual vamos disponiendo.

Por otro lado, tenemos que intentar profundizar en el conocimiento y categorización de los pacientes. Cuanto mejor conozcamos las causas de cada historial, más HF conseguiremos diagnosticar. 

Todavía se diagnostica poco, ¿verdad? ¿Cuál es el porcentaje de enfermos de HF que son diagnosticados actualmente?

J.A.M. Es difícil de saber. Lo que sabemos es que la enfermedad está infradiagnosticada, pero no sabemos exactamente cuántos casos están pendientes de diagnosticar. Pero siguen siendo demasiados. Va mejorando la percepción de los médicos de la sospecha clínica de que los pacientes puedan tener una HF, pero el grado de diagnóstico todavía es muy bajo. 

¿Qué es lo primero que hace sospechar de la HF? ¿Un colesterol LDL disparado?

J.A.M. La sospecha inicial siempre parte de un colesterol LDL exageradamente alto o poca o escasa respuesta a los tratamientos convencionales. Y si profundizas un poquito, encuentras una agregación familiar más llamativa de lo habitual. Esos son los dos elementos fundamentales que nos deberían poner sobre la pista de una HF.

¿Existe diferencia entre la situación del área de Salamanca, respecto a cifras de hipercolesterolemia y dislipemias, en general, comparada con el resto de España?

J.A.M. Estamos aproximadamente en la media nacional. No tenemos datos ni estudios demasiado recientes, pero, en general, las cifras no son muy diferentes al resto del país. Teniendo en cuenta el envejecimiento de la población, que en nuestra comunidad es más llamativo que en el resto de España. 

¿La población en Salamanca es más anciana?

J.A.M. Somos la segunda área del mundo con mayor esperanza de vida, después de Hong Kong. Incluso hemos superado a Japón y a la mayoría de países con una esperanza de vida prolongada. 

Es un dato claramente positivo, ¿no es así?

J.A.M. ¡Algo estaremos haciendo bien! No sé si solo depende del punto de vista médico, o quizás también la biología funciona mejor aquí que en otros sitios. Pero es verdad que es un factor que hay que tener muy en cuenta a la hora de diseñar políticas sanitarias. 

¿La esperanza de vida tan elevada de los salmantinos tiene que ver con un estilo de vida más saludable?

J.A.M. Todo influye. Es verdad que la Dieta Mediterráea donde más se consume no es en el área mediterránea, sino en el centro: las dos Castillas, Asturias... El desarrollo social ha permitido que, en las áreas del Mediterráneo, hayan entrado en la dieta otro tipo de alimentos, menos saludables. 

Pero hay que tener presente que las personas que ahora están llegando a 80 o 90 años, hace 50 años, cuando estaban de verdad expuestas a los factores de riesgo, tenían un estilo de vida radicalmente distinto al actual. Y gracias a ello han llegado a la edad que tienen. 

Fueron jóvenes y adultos más activos, menos sedentarios, con una cocina más tradicional y menos procesada... 

J.A.M. Exacto. Tener un estilo de vida un poco más rural, con más trabajo físico y una alimentación menos elaborada y con menos grasas saturadas está claro que ha tenido que influir. Ojalá nosotros consigamos corregir esta situación en la misma dirección.

“Se van detectando cada vez más hipercolesterolemias en pacientes mucho más jóvenes que antes, por debajo de 40 años incluso. Y esto está asociado, sin duda, al estilo de vida, que ha cambiado radicalmente”

Las generaciones posteriores, los que tienen 20 o 40 años menos, ¿también muestran unas cifras parecidas de colesterol o ya estas nuevas generaciones están ofreciendo peor radiografía?

J.A.M. Lamentablemente, las generaciones posteriores están empeorando la situación. Se van detectando cada vez más hipercolesterolemias en pacientes mucho más jóvenes que antes, por debajo de 40 años incluso. Y esto está asociado, sin duda, al estilo de vida, que ha cambiado radicalmente. Todo esto hace que los factores de riesgo que antes aparecían en edades más tardías estén adelantando mucho su presencia. Con lo cual, si aumenta el período de exposición a estos factores de riesgo, o los controlamos bien (con estilo de vida o con fármacos) o, más pronto que tarde, acabarán generando eventos vasculares. 

La sociedad, en general, ¿es verdaderamente consciente de que la dieta y el estilo de vida pueden ser una causa directa de enfermedad cardiovascular?

J.A.M. Pues, por desgracia, creo que no. Es verdad que todo el mundo tiene claro, teóricamente, que el colesterol, la hipertensión o la diabetes son malos. Pero ahí se quedan. Y dejamos que el estilo de vida nos vaya llevando por otros caminos que no son, precisamente, los mejores para evitar el desarrollo de estas enfermedades. Y, concretamente, el colesterol es el factor de riesgo más silencioso de todos porque no genera ningún tipo de malestar en el paciente durante muchísimo tiempo. 

¿En España se bebe y se fuma más que en la media de la UE?

J.A.M. No estamos mucho peor que el resto de Europa. Pero es verdad que no estamos mejorando de una forma sustancial. Respecto al tabaco, a pesar de estos últimos 20-30 años de campañas publicitarias y de concienciación, no está disminuyendo el consumo. Hace falta reforzar todos estos mensajes pero no en la población adulta solo, sino que cuanto antes podamos dirigirnos a los jóvenes, e incluso a los niños, y generar una adecuada educación al respecto, mucho mejor. Ese sí que puede llegar a ser el verdadero motor de cambio de los próximos años. Habría que ser mucho más incisivo y tajante en este tema en los planes escolares.