Dr. José Manuel Ramiro Lozano, Unidad de Lípidos del Hospital Perpetuo Socorro – Materno Infantil de Badajoz

"Me gustaría ejercer una medicina personalizada al máximo, especialmente por lo que respecta a las estatinas"

FECHA DE PUBLICACIÓN: 24/07/2024

El Dr. José Manuel Ramiro es especialista en Medicina Interna y forma parte de la Unidad de Lípidos (UL) del Hospital Perpetuo Socorro de Badajoz. La Dra. Leticia Nevado, como coordinadora, y un tercer internista, el Dr. José Luis Jiménez, completan el equipo habitual de esta UL, que fue homologada por la SEA en 2023. Actualmente, trabajan en el Proyecto MedeA, que investiga la detección de la intolerancia a las estatinas antes de suministrarlas al paciente. Este estudio podría cambiar la forma de prescribir la medicación de muchos pacientes y asegurarles un buen tratamiento alternativo con calidad de vida. 

¿Cómo se deciden a crear la UL y cuál ha sido el proceso hasta su homologación?

J.M.R. Yo era el responsable de la UL del Hospital de Coria (Cáceres) y, por tanto, tengo una larga relación con la SEA. Hace dos años, cuando llegué al Hospital del Perpetuo Socorro, ya existía una consulta de riesgo vascular, con una trayectoria de unos 12 años. Fui asignado a dicha consulta y coincidió con la puesta en marcha del programa Creamos de la SEA para dar de alta nuevas UL. En ese contexto, solicitamos la homologación y nos fue concedida el año pasado. 

¿A qué tipo de pacientes visitan, principalmente?

J.M.R. Nos dedicamos a atender a todos los pacientes de nuestra zona respecto a lípidos, aunque también damos servicio a pacientes con diabetes e hipertensión. Tenemos muchos casos de Hipercolesterolemia Familiar (HF), sobre todo heterocigota. También hipertrigliceridemias familiares y dislipemias mixtas. Y dislipemia aterogénica, que es una eventualidad del diabético, una manifestación de la resistencia a la insulina que es difícil de diagnosticar si no es en una consulta especializada. 

Y, al ser el nuestro también un hospital Materno Infantil, tratamos HF en niños. Esos son casos más complicados porque, siendo niños, no pueden tomar algunas medicaciones que sí que podemos recetar a pacientes adultos. 

¿También se involucran en proyectos de investigación?

J.M.R. Estamos implicados en un proyecto nacional, llevando la cohorte de Extremadura. Se trata del Proyecto MedeA de medicina personalizada y farmacogenómica, que se ocupa principalmente de detectar genes que codificarían transportadores de medicamentos. Porque es frecuente que haya medicamentos que sientan mal a determinadas personas y, hasta ahora, no se podía conocer con antelación esta situación. El Proyecto MedeA trabaja en este sentido, para poder detectar la posible intolerancia de forma previa.

En el ámbito cardiovascular, será muy útil con las estatinas.

J.M.R. Exactamente. En el Proyecto MedeA yo estoy trabajando desde hace 2 años con el gen SLCO1B1, que codifica un transportador de las estatinas. Cuando un paciente toma esta medicación, para que pase de la sangre a la célula hepática, necesita un transportador. Si un paciente presenta este gen alterado, se atenúa la captación hepática de las estatinas, se amortigua la eliminación de primer paso y aumenta la concentración del fármaco original en la circulación sistémica, incrementándose entonces el riesgo de que aparezcan todos esos efectos secundarios conocidos.

¿En qué estado está este proyecto?

J.M.R. Es ambicioso y estamos en proceso. Lo que nos gustaría ahora es que se pueda implementar una prueba rápida en consultas de Atención Primaria (AP), quizá a través de la saliva, para los pacientes con los que habría que iniciar tratamiento con una estatina, y saber cuáles tienen mayor probabilidad de presentar mialgias o incluso rabdomiólisis con el empleo de simvastatina o atorvastatina, mediante el análisis de ciertas variantes en el gen SLCO1B1. En caso de riesgo de intolerancia, entonces habrá que buscar otras alternativas. Y otro paso más, que quizás lleve más años, sería genotipar a toda la población extremeña para que, de este modo, el médico de familia pueda conocer cómo tiene en el gen cada paciente y pueda saber, previamente, si puede o no prescribirle determinada estatina. 

“En Extremadura, tenemos un problema serio de obesidad, no solo por la tradición local de alto consumo de embutidos, sino porque está arraigando la comida basura”

¿Cuál sería la radiografía general, en el ámbito de los lípidos, de la provincia de Badajoz y de la comunidad de Extremadura en general? ¿Están mejor o peor que el resto de España?

J.M.R. La HF heterocigota tiene una incidencia que no varía mucho respecto al resto de España. Pero aquí tenemos un importante problema de obesidad, posiblemente relacionada con el alto consumo de nuestros embutidos y sus grasas saturadas. Esto nos trae problemas, sobre todo de síndrome metabólico, de obesidad y de diabetes tipo 2. Y también vemos más dislipidemia aterogénica en los pacientes con diabetes tipo 2. Curiosamente, en cuanto a triglicéridos, no he visto una diferencia grande con otras comunidades autónomas.

Y eso, como usted dice, va directamente relacionado con el estilo de vida y la alimentación.

J.M.R. Va con la alimentación, pero no solo por la tradición local, sino porque está arraigada, especialmente en los jóvenes, la comida basura importada desde los países anglosajones y es difícil incidir ahí. Habría que hacer una labor educativa importante.

“Habría que enseñar a los niños en los colegios que la prevención primera se hace mediante la alimentación: no consumir exceso de grasas saturadas ni de azúcares refinados”

9¿En los colegios?

J.M.R. Sí, habría que hacerlo al menos a dos niveles: uno es la propia familia, inculcando en casa la dieta mediterránea, el consumo habitual de fruta y verdura, etc. Y el segundo nivel, también básico, es el colegio. Ya hay colegios aquí donde, por ejemplo, está prohibido que los alumnos lleven al recreo bollería industrial, y les obligan a llevar una pieza de fruta o un bocadillo casero. Habría que enseñar a los niños en los colegios que la prevención primera se hace mediante la alimentación: no consumir exceso de grasas saturadas ni de azúcares refinados. Sabemos que el azúcar produce una adicción muy importante en las personas que lo consumen desde la infancia.

Después habría un tercer nivel, que es la administración, con programas y campañas dirigidas a la población.

"Haciendo sentir culpable al paciente, lo único que conseguimos es que tire la toalla. Yo creo que el paciente tiene que recibir apoyo, no ser flagelado”

¿Para ayudarnos a todos a llevar un estilo de vida más saludable?

J.M.R. Sí, pero informando bien, de verdad. Sin culpabilizar a nadie. Mucha gente llega a la consulta con complejo de culpa porque tiene el colesterol alto y la familia le regaña porque no se mueve, porque no hace dieta... Y hay que tener en cuenta que muchas de estas patologías son hereditarias. Por supuesto, no digo que no haya que hacer dieta o ejercicio, evidentemente, pero hay que tener cuidado con ciertos comentarios o actitudes, porque hay pacientes que necesitan medicación ya que, aunque lleven un estilo de vida saludable, su organismo sigue produciendo colesterol. 

En este aspecto, también habría que ejercer un control sobre la publicidad, puesto que en algunos anuncios televisivos parece comunicarse que tú tienes colesterol porque quieres, y estoy muy en contra. Haciendo sentir culpable al paciente, lo único que conseguimos es que tire la toalla, como pasa en otras enfermedades crónicas. Yo creo que el paciente tiene que recibir apoyo, no ser flagelado. 

Es decir, hay personas con un buen estilo de vida que, igualmente, necesitará medicación para controlar su salud lipídica. 

J.M.R. Claro. Puede que un paciente reduzca su colesterol en un 17% con una buena dieta y ejercicio. Y eso es tantísimo y está en nuestras manos. Pero en personas con hipercolesterolemia muy importante, una pastilla de ezetimiba puede reducir el colesterol en un 21%, y no digamos las estatinas de última generación, que pueden llegar a bajar hasta el 50%. 

Lo que no puede ser es tener a estas personas en una situación de inercia terapéutica, esperando que bajen por sí solas el colesterol. Porque sabemos que cuanto antes baje, mejor. A veces hay que empezar directamente con medicación. Que, por supuesto, debe ir acompañada de un estilo de vida correcto. Pero puede que eso, por sí solo, no baste. 

¿Cuál sería el principal reto que se plantean como UL?

J.M.R. A mí me gustaría desarrollar al máximo el Proyecto MedeA para ejercer una medicina personalizada dentro de la unidad, en concreto con las estatinas. Y, por supuesto, poder tipar todas las HF heterocigotas de nuestra área, y tener identificadas a todas estas personas respecto al gen SLCO1B1. De este modo, detectando de antemano la posible intolerancia a la estatina, se podría acelerar el acceso del paciente a los inhibidores de PCSK9, sin tener que perder meses de pruebas con estatinas, y evitando molestias para al paciente, etc... En fin, me gustaría conseguir que en las guías terapéuticas se incluya que, si el gen SLCO1B1 es defectuoso, eso sea condición suficiente para poder prescribir iPCSK9 directamente.