"La menopausia es un período crítico, en el que se debe hacer una reevaluación completa del riesgo vascular de la mujer”

FECHA DE PUBLICACIÓN: 26/05/2023

“La mujer siempre ha estado infradiagnosticada respecto al RV, y, por tanto, infratratada. Y con poca representación en los ensayos clínicos”

“A partir de la menopausia, el riesgo vascular de las mujeres se equipara al del hombre”

El 28 de mayo se celebra el Día Internacional de Acción por la Salud de las Mujeres. Coincidiendo con esta jornada, hablamos con la Dra. Rosa Argüeso sobre menopausia y riesgo vascular (RV). La menopausia y post menopausia es un período crítico de la salud de la mujer que, además, es largo, ya que suele empezar alrededor de los 50 años. A partir de ese momento, se incrementa de forma considerable el RV de las mujeres y la mortalidad femenina por enfermedad vascular. Además de trastornos físicos que pueden ser invalidantes, la menopausia va asociada también, a veces, a depresión y trastornos del sueño. Sin embargo, con un adecuado estilo de vida, controles médicos periódicos y tratamientos específicos, como la Terapia Hormonal Sustitutiva (THS), las mujeres pueden llevar una vida plena, sana y totalmente satisfactoria después de la menopausia.

¿La menopausia y post menopausia son períodos en que el riesgo vascular (RV) de las mujeres aumenta? ¿Es la menopausia, en sí, un factor de RV?

R.A. La enfermedad vascular sigue siendo la primera causa de muerte tanto en hombres como en mujeres. Pero, en etapas previas a la menopausia, el hombre tiene mayor prevalencia de enfermedad vascular. Sin embargo, en el período de la menopausia, o durante la transición a la menopausia, este riesgo se equipara entre hombres y mujeres. Este aumento del RV en las mujeres, efectivamente, tiene que ver con todos los cambios hormonales que se dan durante la menopausia. 

Además, esta transición influye también en algunos factores de RV clásicos. Por ejemplo, en las mujeres, los niveles de colesterol LDL, aumentan hasta en un 10% entre el año previo y el año posterior al cese de la menstruación. Y el colesterol HDL, que se considera un factor protector del RV, en este período de la vida de las mujeres pierde su efecto protector: no hay cambios relevantes cuantitativamente pero sí en la distribución y función.

“En las mujeres, los niveles de colesterol LDL aumentan hasta en un 10% entre el año previo y el año posterior al cese de la menstruación”

Este incremento tan llamativo del 10% del colesterol LDL, ¿sucede a todas las mujeres en esta etapa de la vida?

R.A. Hablamos a nivel poblacional. Probablemente, no sea exacto en todas las mujeres, pero sí en general: la mayoría de las mujeres sufren un aumento importante del colesterol en menopausia. 

¿Qué otros factores de RV se ven agravados con motivo de la menopausia?

R.A. Se suelen producir cambios en cuanto al peso, aunque probablemente se relacionen más con la edad que con la propia menopausia en sí. Pero hay consecuencias directas de la menopausia en cuanto a la composición corporal, como los depósitos grasos en la zona abdominal. Y también se ha demostrado que hay aumento en la grasa que rodea al corazón, la grasa epicárdica, que también constituye un factor de RV. Es decir, hay muchos factores que se aglutinan en esta etapa de la vida de la mujer y que confieren un mayor riesgo. De manera que, a partir de la menopausia, el RV de las mujeres se equipara al del hombre. La enfermedad vascular en la mujer se retrasa unos 10 años respecto a la del hombre. pero en la transición a la menopausia la prevalencia llega prácticamente a igualarse.

¿Podemos decir que la menopausia es un período delicado de la vida de la mujer?

R.A. Está claro que la menopausia es un período crítico, en el que se debe hacer una reevaluación completa del RV. Si la mujer tiene menor riesgo que el hombre en las primeras etapas de la vida, aún sin ser un riesgo despreciable, al llegar a la menopausia se debe revisar este riesgo y planificar las medidas que sean necesarias. A partir de ese momento, los objetivos terapéuticos son iguales en hombres que en mujeres, dependiendo de las patologías o circunstancias concretas de cada mujer.

¿Cómo podemos mejorar el RV de las mujeres en menopausia?

R.A. Primero, detectándolo. La mujer siempre ha estado infradiagnosticada respecto al RV, y, por tanto, infratratada. Y con poca representación en los ensayos clínicos. Deben darse dos situaciones: mayor conciencia por parte del médico que trata a la paciente, y también tiene que cambiar la conciencia de la propia mujer, que con frecuencia infraestima su riesgo bajo la falsa premisa del bajo riesgo cardiovascular de la mujer. Esto provoca que, a veces, haya casos de mujeres con eventos cardiovasculares agudos que llegan más tarde al hospital y, por tanto, se enfrentan a un pronóstico peor.

¿Cómo podemos combatir contra esta idea de muchas mujeres de que el riesgo vascular no va con ellas, que es cosa de hombres?

R.A. Esta falta de percepción de riesgo por parte de las mujeres se da sobre todo respecto a la enfermedad coronaria. Si hablamos de ictus, que también es un evento de tipo vascular, observamos mucha mayor conciencia de su riesgo entre las mujeres, con una percepción real del mismo. Pero sí hay falta de percepción del riesgo coronario, del riesgo de infarto, concretamente. En la propia mujer y, lo que es más grave, en los propios médicos que las tratan. Y hay que tener en cuenta este riesgo desde etapas tempranas de la vida de la mujer, como el embarazo.

¿Qué sucede en el embarazo respecto al RV?

R.A. A veces no se tienen en cuenta factores de la vida exclusivamente relacionados con la mujer, como algunas patologías del embarazo, que sabemos que indican que las mujeres que las padecen tienen un RV muy aumentado: trastornos hipertensivos durante el embarazo, preeclampsia, retraso del crecimiento intrauterino, diabetes gestacional... Todas estas cosas suceden durante el embarazo y luego se quedan en el olvido y no se reflejan en la historia clínica de la mujer como factores de RV, cuando hoy sabemos que todo ello tiene mucho que ver con el desarrollo de enfermedad vascular a edades más avanzadas. Se trata de factores de riesgo exclusivos de la mujer que se olvidan y están menos estudiados. 

¿Existe alguna diferencia en el RV de la mujer por el hecho de haber sido o no haber sido madre? ¿El embarazo influye en el RV futuro?

R.A. La mayoría de los grandes estudios de cohortes sugieren una relación en forma de J entre paridad y EV, en la que el mayor riesgo se da entre las nulíparas y las multíparas mayores (≥5 nacimientos). Los embarazos repetidos pueden dar lugar a múltiples exposiciones a los cambios metabólicos del embarazo, como resistencia a la insulina, alteración del metabolismo lipídico, aumento de peso, inflamación y estrés oxidativo, que provocan cambios vasculares duraderos. Que las mujeres durante el embarazo desarrollen alguna de estas patologías es sobre todo un indicador. No es que el embarazo las produzca, sino que es una situación de cambios hormonales y de estrés metabólico para el organismo que hace que estas patologías que están latentes se desenmascaren. Y esto nos avisa de que, con el tiempo, el RV de estas mujeres será más alto. 

¿La Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) es un tema controvertido... ¿Cuándo está indicada, y para quién?

R.A. Han ido cambiando sus indicaciones en las últimas décadas, en función de los estudios que se han ido realizando. En los años 90, parecía que este tipo de tratamiento protegía a la mujer, y la teoría era que si durante la vida fértil los estrógenos y progestágenos protegen, por qué no vamos a continuar un tratamiento que mantenga esta protección para la salud de las mujeres. En aquel momento, parecía que la THS se tenía que prescribir siempre, y a todas las mujeres. Posteriormente, esto se ha ido perfilando. Actualmente tiene un gran consenso científico la llamada hipótesis del tiempo. Es decir, la THS tiene sus riesgos pero sabemos que está indicada para tratamiento de síntomas de la menopausia: trastornos vasomotores como sofocos y sudores; síntomas genito urinarios, como sequedad, disparemia; etc. Todo esto mejora con la THS. En mujeres con estos síntomas, menores de 60 años y que no hayan superado los 10 años sin regla, está indicada la THS. Pero no es un tratamiento para la prevención cardiovascular, no se ha demostrado efectivo para ello ni está indicado. 

¿Para el tratamiento de la osteoporosis está recomendada la THS?

R.A. Existen otras formas de prevención y tratamiento de la osteoporosis pero la THS también puede estar indicada en estos casos.

¿Cuáles son las principales contraindicaciones de la THS?

R.A. En mujeres que hayan tenido antecedentes de enfermedad cardiovascular arteriosclerótica o enfermedad tromboembólica venosa no está indicado el tratamiento, porque puede aumentar el riesgo. Por supuesto, en mujeres que ya lleven más de 10 años sin reglas o que sean mayores de 60 años, está totalmente contraindicado.

“La THS no está indicada como prevención ni vascular ni de los propios síntomas de la menopausia”

La THS no tiene ningún efecto preventivo: no debe tomarse para evitar que aparezcan los desajustes asociados a la menopausia. Y, por tanto, una mujer que no los presenta, no debería tomar este tratamiento. ¿Es así?

R.A. Es correcto. La THS no está indicada como prevención ni cardiovascular ni de los propios síntomas de la menopausia. Solamente es adecuada para aquellas mujeres que en menopausia sufren de síntomas muy incapacitantes. Lo que sí es cierto es que los síntomas vasomotores muy persistentes suelen ir asociados a un mayor RV. Esto significa que habrá que tener mayor atención a la salud vascular de estas mujeres. Pero no se les recetará la THS para tratar su RV, sino para mitigar los trastornos de la menopausia. 

Existen diferentes tipos de THS, ¿cuáles son sus diferencias e indicaciones??

R.A. Existen diferencias en cuanto a formulación y a la forma de administración del tratamiento. Por ejemplo, los transdérmicos, en general, tienen menos riesgo de provocar enfermedad tromboembólica. Las mujeres que tienen útero necesitan, además de los estrógenos, tomar un preparado de progestágenos para evitar la hiperplasia endometrial y el aumento de riesgo de cáncer de endometrio. Y también los diferentes tipos de progestágenos tienen diferentes riesgos: la progesterona pura parece que es la más segura. Por eso, con cada mujer hay que hacer un tratamiento individualizado. 

¿Hay alguna relación entre la THS y el desarrollo de algunos cánceres exclusivamente femeninos?

R.A. Para evitar el cáncer de útero, lo que es fundamental es que la THS incluya, obligatoriamente, progestágenos. En el caso del cáncer de mama, parece que la THS podría provocar un cierto aumento del riesgo, pero no contraindica su uso, porque también parece que se da un mejor pronóstico en las mujeres que han desarrollado cáncer de mama y que realizaban la THS. Así es que hay que estudiar cada caso valorando diversos factores.

En resumen, una mujer en menopausia no tiene por qué seguir una THS a no ser que tenga trastornos evidentes causados por esta etapa de cambios hormonales. No hay que seguir un tratamiento de este tipo por defecto durante la menopausia y después.

R.A. Efectivamente. Cuando sí se recomienda con un elevado nivel de consenso científico es en mujeres con menopausia precoz, antes de los 40 años, hasta la edad de la menopausia natural, que estaría alrededor de los 50 años. En menopausia precoz por cualquier causa, bien sea por extirpación quirúrgica de órganos reproductivos como por cualquier otra causa médica. 

¿Qué consejos daría a una mujer en etapa de menopausia, para estar más sana y tener mayor calidad de vida?

R.A. El adecuado estilo de vida es la receta fundamental, y asequible a todas las mujeres: implementar una dieta de verdadero estilo mediterráneo, que es la que ha demostrado mayor protección respecto al RV; realizar ejercicio físico tanto aeróbico como de fuerza, para mantener activa la musculatura; evitar la ingesta de tóxicos como tabaco, alcohol, etc. Estas son medidas fundamentales para toda la población en general, pero muy en especial en el caso de mujeres en edad de menopausia, porque el riesgo está ahí y aumenta mucho la mortalidad de las mujeres por causa vascular en esta época de la vida. Y también recomiendo que se hagan controles médicos para revisar la tensión, el colesterol y el peso.